Innovazioni tecnologiche nella Chirurgia della Cataratta: favorevoli o contrari?

Pubblicato il 17 settembre 2018 in , , da redazione grey-panthers
cataratta

Ne abbiamo parlato di recente, ma la cataratta  è un argomento di largo interesse, capace di generare ansia e preoccupazione, anche se da più parti amici affettuosi tentano di rassicurare, essendosi già felicemente sottoposti a questo intervento. 

Mentre si accendono i riflettori sulle ultime tecnologie (vedi riquadro in questa pagina), siamo ritornati dal professor Antonio Scialdone che già ci aveva chiarito l’argomento, per verificare con lui gli aspetti più interessanti delle più nuove tecnologie di intervento.

“Nel nostro Paese si eseguono moltissimi interventi di cataratta, abbondantemente sopra i 500.000 l’anno, un numero, rapportato alla popolazione, in linea con tanti altri Paesi europei e il livello medio della chirurgia è considerato  giustamente molto elevato. Eppure, sentirsi diagnosticare una cataratta con indicazione a operarsi dà sempre ansia e timore. La vista è una capacità essenziale per la vita”.

“L’intervento è da anni sempre più standardizzato, e presenta ormai poche varianti tecniche fra i chirurghi. La scelta del chirurgo cui affidarsi, quindi, è indirizzata dall’esperienza, dalla competenza e dalla maestria e non da tecniche personali.   Qualsiasi tipo di complicanza nelle mani di un chirurgo di livello ha una probabilità di un qualche zero virgola, vale a dire scarsamente probabile.  Poiché la chirurgia senza rischi non esiste e gli occhi non sono tutti uguali, la vera sicurezza è avere fiducia che il proprio chirurgo saprà riconoscere e governare per tempo ed efficacemente le variabili e gli imprevisti”.

 

“L’esigenza di un intervento urgente in tempi brevissimi accade in una manciata di casi, quasi sempre persone che si sono trascurate pur sapendo. Nella quasi totalità c’è tutto il tempo di organizzarsi e scegliere come e dove farsi operare.

Dopo il chirurgo, le scelte tecniche da fare sono essenzialmente due, una riguarda l’uso del laser a femtosecondi e l’altra è l’aspetto refrattivo, cioè il tipo di correzione ottica con il cristallino artificiale.

La chirurgia della cataratta con laser a femtosecondi è nata pochi anni orsono nell’idea di poter automatizzare quasi interamente la chirurgia.  Precisiamo subito che l’intervento laser nel suo insieme ha la stessa invasività di quello universale con ultrasuoni; per eliminare la cataratta bisogna agire entrando all’interno, non esiste un altro modo.

Le fasi che il laser può fare sono

1) l’esecuzione delle incisioni, sostituendo i microbisturi,

2) l’apertura della capsula anteriore (cosiddetta ressi)

3) la frammentazione del nucleo in parti più o meno piccole.

E poi? E poi interviene il chirurgo, entrando dentro l’occhio con lo stesso strumento di sempre (il facoemulsificatore) per asportare il nucleo già frammentato e impiantare il cristallino artificiale.  L’esecuzione richiede quindi due fasi, la prima con il laser a femtosecondi e la seconda con il chirurgo”.

“Vediamo le differenze tra un intervento laser a femtosecondi+ ultrasuoni oppure solo ultrasuoni (facoemulsificazione).

  • La durata dell’intervento è più lunga con il laser, a causa della presenza di due fasi.
  • Le sensazioni di lieve fastidio sono identiche, poiché in ambedue si usa l’anestesia topica (collirio).
  • La percentuale di complicanze è assolutamente uguale.
  • La precisione del risultato è la medesima.
  • Alcuni studi internazionali, indipendenti dall’influenza delle Aziende laser, non hanno trovato differenze di significato clinico.

Negli ultimi tempi molti chirurghi hanno rinunciato a praticare le incisioni con il laser, perché tecnicamente meno vantaggiose rispetto a quelle con il bisturi. Si sta anche manifestando la tendenza a rinunciare alla frammentazione del nucleo.  In conclusione, il laser a femtosecondi non è stato, ad oggi, all’altezza delle attese iniziali”.

“Veniamo agli aspetti refrattivi.  Circa il 20% degli occhi ha un astigmatismo, cioè una “ovalizzazione” della cornea (la lente anteriore dell’occhio, quella dove si indossa la lente a contatto), passatemi la brutale semplificazione.  In più della metà, quindi il 10-15%, l’astigmatismo ha un rilievo clinico, cioè la sua correzione è utile a vedere meglio. Ormai da anni esistono cristallini artificiali detti torici, che correggono l’astigmatismo quando si fa l’intervento di cataratta”.

“È ormai noto che la sostituzione della cataratta con un cristallino artificiale può restituire un’ottima visione da lontano, ma non è in grado di ripristinare l’accomodazione, che è la capacità elastica dell’occhio giovane di vedere da vicino. Dopo l’intervento di cataratta è necessario molto spesso un occhiale per media distanza (computer) e vicino.  La tecnologia ci mette a disposizione, tuttavia, anche altre soluzioni alternative, costituite dai cristallini “multifocali” (termine oggi sempre meno impiegato, benché molto esemplificativo).  L’ottica del cristallino viene “manipolata” in modo che produca una messa a fuoco a diverse distanze, da lontano fino al vicino. Come si può immaginare, le proposte di soluzioni tecniche si sono moltiplicate nel corso degli ultimi venti anni, così come le sono succedute le “generazioni “di lenti prodotte con affinamenti progressivi delle tecnologie.

Ci si aspetterebbe che le lenti per la correzione della presbiopia siano utilizzate in molti casi, ma in realtà lo sono in una complessivamente piccola frazione, mentre la stragrande maggioranza riceve lenti monofocali, peraltro di ottima qualità. Per dare un orientamento in un campo piuttosto complesso, cercherò di semplificare al massimo”.

“Il primo motivo è che i cristallini artificiali per la presbiopia hanno un costo di molte volte più elevato di quelli monofocali, che i sistemi pubblici non sono in grado di sostenere in modo universale. Le persone che si trovano ad affrontare l’intervento di cataratta e scelgano l’opportunità di lenti multifocali, devono quindi rivolgersi a un intervento in privato.

Inoltre, per dare una visione nitida a diverse distanze, l’ottica del cristallino artificiale viene scolpita o sagomata, a seconda della tecnologia, e la sua superficie uniforme diviene “progressiva” o “multifocale”. Questa nuova capacità ottica, tuttavia, può dare una maggiore possibilità di effetti secondari, cioè minore nitidezza e qualche abbagliamento alle luci.  Nella maggioranza dei casi l’effetto non è rilevato o rilevante, ma costituisce un differenziale rispetto allo standard della lente monofocale.

Allo scopo di ridurre la possibilità di effetti ottici indesiderati, la tendenza è di produrre e preferire lenti con un’ampia profondità di campo che va dal lontano fino a circa 40 cm, rinunciando alla capacità di lettura dei caratteri più piccoli, per i quali va usato un occhiale addizionale. In altri termini, si limita la copertura totale anche sui piccoli dettagli da vicino, a vantaggio dell’ottimizzazione qualitativa.   Da aggiungere che alcune condizioni non sono ideali per questi impianti, come ad esempio le maculopatie o i diabetici con alterazioni retiniche”.

Professor Antonio Scialdone, DIRETTORE/RESPONSABILE OCULISTICA ISTITUTO OFTALMICO (a sinistra)

Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico- Milano

 




Il laser a femtosecondi: le opinioni di altri esperti

L’attuale procedura standard di chirurgia della cataratta assicura eccellenti risultati di riuscita dell’intervento, il che non trattiene dal  ricorrere a  tecnologie  innovative, che hanno l’obiettivo di migliorare ulteriormente la qualità di vita dei pazienti. La più recente  evoluzione dell’intervento chirurgico della cataratta è il laser a femtosecondi o femtolaser. Questo laser utilizza una luce infrarossa con impulsi della grandezza di pochi micron e di brevissima durata (l’ordine dei femtosecondi corrisponde a un milionesimo di miliardesimo di secondo) che può essere focalizzata a diverse profondità nell’occhio per tagliare i tessuti nel punto desiderato. Il fascio di luce laser per la sua elevatissima velocità produce bassa energia, non arrecando danni all’interno dell’occhio.

Il femtolaser può essere utilizzato, quindi, per migliorare la sicurezza e la precisione dell’intervento di cataratta, standardizzando alcuni passaggi delicati della chirurgia che da esclusivamente manuale diventa robotizzata.

 


“L’avvento del laser a femtosecondi ci consente di intervenire chirurgicamente con estrema precisione, sicurezza ed efficacia oltre a consentire un minor trauma dei tessuti oculari, riducendo notevolmente la possibilità di eventuali complicanze. Si tratta di una tecnica mininvasiva che comporta notevoli vantaggi: riduce al massimo i tempi di intervento e assicura un miglior recupero visivo per il paziente” – dichiara Paolo Vinciguerra, Director Eye Center Humanitas Research Hospital e Presidente della Associazione Italiana di Chirurgia della Cataratta e Refrattiva (a sinistra).

Il femtolaser consente accuratezza, precisione e una ripetitività delle fasi chirurgiche non raggiungibile dalla mano umana, e permette inoltre di realizzare un’apertura della capsula estremamente centrata e simmetrica, garantendo un posizionamento migliore della nuova lente intraoculare.

“L’utilizzo di questo innovativo modello di laser permette di eseguire l’intervento di cataratta con maggiore accuratezza in alcune importanti fasi chirurgiche, che si ripetono in modo automatizzato, preciso e sicuro, senza un intervento di incisione manuale da parte del chirurgo” – sostiene Matteo Piovella, Presidente Società Oftalmologica Italiana (a destra).

Un’ulteriore novità consiste nell’utilizzo di lenti intraoculari di ultima generazione, costruite su misura sugli occhi dei pazienti, che permettono oltre alla sostituzione del cristallino anche di curare contestualmente altri difetti refrattivi come astigmatismo, miopia e presbiopia. “L’obiettivo non è più solo quello di far recuperare ai pazienti la visione da lontano, ma di offrire contestualmente alla sostituzione del cristallino, nuove prospettive di recupero dei difetti refrattivi, riducendo la necessità di portare gli occhiali dopo l’operazione – sottolinea Daniele Tognetto, Direttore della Clinica Oculistica ASUITs, Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste e Presidente della Società Italiana di Chirurgia Vitreoretinica.